Većinu svoje karijere sam bio odgovoran za upravljanje programima tretmana u koje sam snažno vjerovao. U jednom od tih programa smo razvili kontinuitet njege koji je pružao liječenje i značajnu podršku strukturnom oporavku, za period duži od 2 godine, za osobe sa visoko ozbiljnim, hroničnim i složenim slučajevima ovisnosti. Posvetili smo mnogo vremena i energije praćenju ishoda, zadržavanju korisnika, osiguravanju kvalitete, razvoju osoblja i integraciji najboljih praksi. Ovaj je program pomogao ljudima čije je živote uništila ovisnost da budu više nego dobro i da nastave živote pune veza, usluga i ličnih dostignuća.
Tokom tog vremena, javno sam zagovarao tretman pa je tako ovaj blog nastao. Međutim, morao sam se uvijek iznova podsjećati da mnogi tretmani nisu vrijedni tog zagovaranja. Previše tretmanskih programa nude nadu i oporavak, ali pružaju njegu neodgovarajućeg kvaliteta, trajanja i intenziteta. (Stvari kao što su troškovi i akreditacije često nisu dobri pokazatelji odgovarajuće njege.) Neki to rade zbog zarade, drugi ne znaju ili nisu kompetentni, a mnogi samo slijede status quo.
Kako se opioidna kriza pretvorila u krizu predoziranja (sa fentanilom kao akcelerantom), neadekvatna njega postala je sve opasnija za korisnike, a za pružaoce usluga postalo je sve važnije osporiti neadekvatnu i upitnu njegu. Također postaje sve važnije da pružaoci usluga (i zagovornici) nemilosrdno ispituju vlastite modele njege i budu iskreni u pogledu svojih ograničenja.
Ne vjerujem da bilo koji pružatelj usluga nudi sve za svakog pacijenta, naročito jer pacijenti dolaze na tretman sa različitim ciljevima, potrebama, resursima, preferencijama itd. Međutim, svi pružaoci usluga trebaju biti transparentni u pogledu prednosti i nedostataka svog modela tretmana, kao i prednosti i nedostataka usluga/tretmana koje ne nude. Ubijeđen sam da je ovo jedini put prema naprijed za pružaoce etičkih tretmana – da razviju precizne modele informisanja i pristanka koji traju tokom cijelog perioda tretmana i također nude informacije i aktivnu vezu sa bilo kojom razumnom opcijom tretmana koju taj servis ne nudi. Od ključne je važnosti da pristanak nije jednokratan događaj — ciljevi, sklonosti, potrebe i resursi korisnika mijenjaju se tokom vremena, posebno onda kada doživljavaju uspjehe i padove koji potiču na razmišljanje i ponovnu procjenu njihovih opcija. S obzirom na rizike, kompromise i individualne faktore, odgovornost servisa je da se pobrine da korisnik bude informisan i da mu se pruži prilika da odabere pristup tretmanu koji je najbolje usklađen sa njegovim ciljevima, potrebama i preferencijama.
Sve je ovo bio dugačak uvod u nedavno objavljenu studiju koja je korištena u svrhu zagovaranja usluga telezdravstvenog tretmana (engl. telehealth treatment services).
Prvo, želim da jasno stavim do znanja da nisam skeptičan u pogledu važnosti telezdravstvenih usluga kao djela efikasnog sistema njege. Sa ekspanzijom telezdravstva tokom pandemije, uvidio sam prednosti telezdravstva u angažovanju i zadržavanju korisnika koji možda nikada neće koristiti usluge uživo ili ostati uključeni u servise koji se odvijaju uživo iz različitih razloga kao što su prevoz, raspored, temperament i medicinski ili psihijatrijski komorbiditeti.
Studija je razmatrala zadržavanje lijekova i medicinsko tretiranog predoziranja prije i tokom pandemije, pri čemu je grupa prije pandemije predstavljala njegu u zdravstvenim ustanovama, a grupa tokom pandemije predstavljala telezdravstvenu njegu. Pronašli su dobre i loše strane.
Dobra strana je da prelazak na telezdravstvo nije negativno uticao ni na jedan od ovih ishoda.
Loša strana je da su rezultati bili vrlo razočaravajući.
Postotak zadržavanja buprenorfina (definisano kao upotreba preko 80% dana) tokom 6 mjeseci za grupu u ordinaciji iznosio je 31% a za grupu u telezdravstvu 33%.
Postotak zadržavanja naltreksona sa produženim oslobađanjem (definisano kao upotreba preko 80% dana) tokom 6 mjeseci za grupu u ordinaciji iznosio je 8% a za grupu za telezdravstvo 12%.
Postotak osoba koje su doživjele medicinski tretirano predoziranje tokom perioda ispitivanja iznosio je 18% za svaku grupu.
Svi sudionici su bili korisnici federalnog programa zdravstvenog osiguranja. Morali su ispuniti uslove koji su se odnosili na starost ili invaliditet da bi se prijavili. Međutim, stopa zadržavanja nije u suprotnosti sa onim što sam vidio u drugim studijama sa drugim populacijama.
Pretpostavljam da većina korisnika i porodica traži tretmane koji nude bolje od 1 od 5 šanse za predoziranje i 2 od 3 šanse (ili 9 od 10 za naltrekson sa produženim oslobađanjem) za prekid tretmana u roku od šest mjeseci.
Da li su ti ishodi objašnjeni pacijentima? Nude li im se druge mogućnosti?
Ova kritika se ne odnosi na tretman koji se nudi (u ovom slučaju, lijekovi) ili na način pružanja usluga (telezdravstvo ili uživo). Moja kritika se odnosi na sistem njege koji ne nudi podršku za liječenje i oporavak adekvatnog trajanja, intenziteta, kvaliteta i obima. Nadalje, predstavlja bazu dokaza koja ima tendenciju da govori samo o ishodima poput zadržavanja lijekova i predoziranja.
U svom pozivu za održavanje metadonom usmjereno na oporavak, Bill White je opisao razliku između remisije i oporavka:
„Oporavak od ovisnosti o opioidima također je više od remisije, pri čemu se remisija definiše kao trajni prestanak ili smanjenje upotrebe/problema opioida i drugih droga do subkliničkog nivoa – više ne ispunjava dijagnostičke kriterije za ovisnost o opioidima ili neki drugi poremećaj upotrebe supstanci. Remisija se odnosi na oduzimanje patologije; oporavak se u konačnici odnosi na postizanje globalnog (fizičkog, emocionalnog, relacijskog, duhovnog) zdravlja, društvenog funkcionisanja i kvalitete života u zajednici.” (White, W. & Torres, L. (2010). Recovery-oriented methadone maintenance. Chicago, IL: Great Lakes Addiction Technology Transfer Center.)
Studije poput ove gore spomenute čak i ne govore o remisiji.
Prije 22 godine, kao odgovor na sisteme njege koji nisu uspjeli da zadovolje potrebe ljudi sa problemom ovisnosti, njihovih porodica i zajednica, Bill je pozvao na novi pravac za oporavak:
„Pravac tretmana koji je izrastao iz njega fokusirao se na stvaranje, profesionalizaciju i legitimizaciju medicinski i psihološki orijentisane njege za osobe sa problemom alkoholizma i ovisnosti. Dok se svaki od ovih pravaca može smatrati uspješnim, rasipanje prvog i suprotstavljanje drugom ostavili su vakum koji traži da se ispuni. Vrijeme je za pokret oporavka. Glavna poruka ovog novog pravca nije da je “alkoholizam bolest” ili da “tretman djeluje”, već da trajni oporavak od alkohola i drugih problema povezanih sa drogom nije samo moguć, već je i realan u životima stotina hiljada pojedinca i porodica.“ (White, W. (2000). Toward a new recovery advocacy movement.)
Dvije decenije kasnije, dok se suočavamo sa novim sistemskim nedostacima i novim valom tretmana i istraživanja koji nagovještavaju pesimizam da je potpuni, trajni oporavak uopšte moguć, čini se kao dobar trenutak da se ponovo osvrnemo na Billov rani rad na upravljanju oporavkom.
Kada je pokrenuo upravljanje oporavkom, opisao je deset oblasti ranjivosti sa dominantnim modelom akutne njege. Mnogo toga se promijenilo, ali mnogi problemi ostaju, a javljaju se i neki novi. Ponovno razmatranje ovih deset područja može biti dobro mjesto za početak evaluacije trenutnih problema i prilika.
- Privlačnost
- Pristup i angažman
- Procjena i planiranje
- Elementi usluge
- Sastav servisnog tima
- Mjesto pružanja usluge
- Kvantitet i trajanje usluge
- Učestalost otpuštanja, recidiva, ponovnog prijema
- Neuspijeh u upravljanju ovisnosti/planiranjem/oporavkom
- Period stabilnosti oporavka